| | |
| Злокачественные новообразования губы | Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой, совмещенную с КТ, при стадиях III–IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения (в случае консервативного лечения на I этапе) и по индивидуальным показаниям [5; 9]. Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 2). |
C01, C02.4, C05.1, C05.2, C09, C10 | | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, фиброларингоскопии, эзофагогастроскопии , компьютерную томографию (КТ)/ магнитнорезонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), по показаниям. |
C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.8, C02.9, C03, C04, C05.0, C06 | Злокачественные новообразования полости рта | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей полости рта, УЗИ шеи, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), фиброларингоскопию (ФЛС) по показаниям. Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой [18F] пациентам со стадиями III–IV ЗНО полости рта в целях исключения отдаленных метастазов и по индивидуальным показаниям, в том числе для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/ХЛТ и решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии [8, 14].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики: Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу ЗНО полости рта для профилактики рецидива заболевания:
В 1-й год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1–3 мес, во 2-й год – 2–6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 мес. После 5 лет с момента операции визиты
проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование; УЗИ ЛУ шеи с 2 сторон, органов брюшной полости; КТ/МРТ области головы и шеи по показаниям, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру; рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес; исследование уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 мес, если проводилось облучение шеи в целях оценки функции щитовидной железы. ПЭТ/КТ не ранее чем через 1 год после окончания ЛТ [8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). |
| Злокачественные опухоли слюнных желез | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица, дна полости рта, УЗИ шеи, компьютерную томографию (КТ)/ магнитнорезонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ всего тела при подозрении на наличие отдаленных метастазов с целью уточнения распространенности заболевания [14]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2) |
| | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследований, включая фиброларингоскопию, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), по показаниям 2.4. Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется при раке носоглотки выполнить позитронно-эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с КТ всего тела (ПЭТ-КТ) при подозрении на диссеминированный процесс, а также для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/ХЛТ и решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии . Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). 5. Профилактика Диспансерное наблюдение Объем обследования:
1. анамнез и физикальное обследование; 2. КТ/МРТ области головы и шеи; 3. фиброскопия носоглотки и верхних дыхательных путей; 4. КТ органов грудной клетки каждые 12 мес; 5. ПЭТ/КТ не ранее чем через 1 год после окончания ЛТ; 6. определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 мес, если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы. |
| | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, фиброларингоскопии, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), по показаниям Профилактика: Диспансерное наблюдение: Объем обследования включает: позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной сКТ по показаниям. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить эндосонографию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, у которых планируется эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя, при подслизистом инфильтративном росте опухоли с целью навигации ступенчатой биопсии или выполнения тонкоигольной пункции, а также при локализованном раке пищевода при недостаточности данных КТ (ПЭТКТ) с целью уточнения глубины инвазии опухоли [16–21].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) ; Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения (при подтверждении M1 и определении показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии) Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Выполнение ПЭТ-КТ с внутривенным контрастированием является альтернативой КТ органов грудной клетки, брюшной полости и УЗИ шейнонадключичных лимфоузлов. |
| Гастроинтестинальные стромальные опухоли | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить пациентам позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТКТ) при сомнительных результатах компьютерной томографии для оценки метаболического
эффекта лечения . Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) |
C15, C16, C17, C18, C19.9, C20.9, C21, C23, C24, C25, C26, C34, C37.9, C73.9 | | Радионуклидная диагностика нейроэндокринных опухолей: Рекомендуется сцинтиграфия с йобенгуаном [123I] ( далее - I-MIBG), вненадпочечниковую (за исключением ФХЦ/ПГ головы и шеи) или рецидивирующую ФХЦ/ПГ, при перспективе терапевтического использования I-MIBG, при подозрении на метастатическое поражение при отсутствии возможности выполнения позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с туморотропными РФП (далее -ПЭТ-КТ) - с флудезоксиглюкозой [18F] [35, 96]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). При подозрении на метастатическое поражение ФХЦ/ПГ рекомендуется ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] ( F-ФДГ), которая обладает большей чувствительностью при метастатической ФХЦ/ПГ по сравнению со сцинтиграфией с I-MIBG [35, 96]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
При опухолях больших размеров, высоком уровне 3-метокситирамина, мутации SDHB рекомендовано предоперационное стадирование ФХЦ на основании ПЭТ-КТ с F-ФДГ. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с НЭО (особенно при высокодифференцированных и умереннодифференццированных НЭО) выполнить ПЭТ-КТ с Ga-DOTA-TOC, DOTANOC, DOTA-TATE (DOTA конъюгаты рецепторов соматостатина)) для оценки рецепторного статуса и уточнения распространенности процесса. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: поскольку клетки опухолей нейроэндокринной системы характеризуются гиперэкспрессией рецепторов соматостатина, оправдано применение РФП на основе синтетических аналогов соматостатина в целях диагностики этих новообразований, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, а также помогает принять решение о целесообразности биотерапии аналогами соматостатина или таргетной радионуклидной терапии, при условии высокого уровня их экспрессии и функциональной активности. Рекомендуется ПЭТ-КТ с F-ФДГ в случае низкодефференцированных НЭО или недоступности более специфических радиофармпепаратов Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: F-ФДГ является препаратом для неспецифической метаболической визуализации. F-ФДГ неэффективна при высокодифференцированных НЭО, однако успешно используется для диагностики распространенной нейробластомы и ФХЦ, злокачественной ПГ (особенно с SDHB-мутацией в гене), низкодифференцированных НЭО (НЭР). Рекомендуется ПЭТ-КТ с F-L-DOPA ( F-фтор-L-дигидроксифенилаланин) для диагностики МРЩЖ, НЭО, ПГ и ФХЦ. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с НЭО в случае невозможности выполнения ПЭТ/КТ проведение сканирования нейроэндокринных опухолей с однофотонной эмиссионной КТ для стадирования заболевания и оценки распространенности опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в случае наличия или подозрения на метастазы в печени или при НЭО из невыявленного первичного очага проводится КТ с контрастным усилением. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, ассоциированную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения - с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). |
| Злокачественное новообразование ободочной кишки | Инструментальные диагностические исследования: - Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ с внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени [30 - 32]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI. МРТ позволяет у 10 - 20% пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2 [33].Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или ПЭТ-КТ.; - Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [31, 36]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: мета-анализ рандомизированных исследований по определению необходимости выполнения ПЭТ-КТ для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о необходимости метастазэктомии печени показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость [36].; |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется у пациентов с метастатическим поражением печени оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или КТ брюшной полости с внутривенным применением рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени [30, 32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака (КРР) в печени предпочтительно использование МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Пациентам с противопоказанием к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ с режимом DWI. МРТ позволяет у 10–20 % пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2. Пациентам с противопоказанием к выполнению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, или ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием. МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размерами менее 1 см [34], при этом предпочтение следует отдавать МРТ с парамагнитными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени [155]. Не допускается планирование резекции метастазов на основании данных только УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования; - Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [42].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: метаанализ рандомизированных исследований по определению необходимости выполнения ПЭТ/КТ для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о метастазэктомии в печени показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения лишь у 8 % пациентов и не влияет на общую выживаемость |
| Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов. На ранних стадиях (Т1–Т2) возможно использование трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки для оценки первичной опухоли, однако это метод может быть связан с высоким болевым синдромом. Кроме того, он должен дополняться другим методом диагностики для определения статуса тазовых лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к выполнению МРТ малого таза показано выполнение компьютерной томографии (КТ) малого таза с внутривенным контрастированием или позитронноэмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой [18F] (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием); - Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: выполнение данного исследования предпочтительно у пациентов с метастатическими и местнораспространенными формами заболевания |
| Рак печени (гепатоцеллюлярный) | Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой[18F], совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на оперативное лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ,и их подтверждение приведет к отказу от операции[14,32].
Уровень убедительности рекомендаций–C(уровень достоверности доказательств – 4) |
| Рак желчевыводящей системы | Инструментальные диагностические исследования: При планировании хирургического лечения рекомендовано выполнить позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) с целью исключения отдаленных метастазов в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения . Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3); При планировании хирургического лечения рекомендуется выполнить лапароскопию для исключения отдаленных метастазов по результатам КТ/МРТ [2, 8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при планировании радикального хирургического лечения высок риск перитонеального метастазирования . В связи с высокой частотой перитонеального диссеминирования данный метод позволяет отказаться от неоправданной лапаротомии у трети пациентов, которые по результатам МРТ/КТ/ПЭТ-КТ представляются резектабельными. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов (напр., высокий уровень маркера СА 19-9 или крупные размеры первичной опухоли), когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ. Однако ПЭТ/КТ НЕ является заменой КТ по вышеописанному протоколу в отношении оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции. |
C43, C51, C60.9, C63.2, C69.0, C00–C26, C30-C32, C52, C53 C77, C78, C79 D03.0-D03.9 | Меланома кожи и слизистых оболочек | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией IIA-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее -ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой в режиме «все тело». Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) Профилактика: Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (IIC–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов). Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, лучевая диагностика (КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием или ПЭТ/КТ в режиме всего тела с фтордезоксиглюкозой) каждые 6 месяцев до 5 лет наблюдения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств ––5). |
| Рак полости носа и придаточных пазух | Диагностика: Диагноз устанавливается на основании: инструментальных исследований, включая фиброскопию, компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) . Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа выполнить 18F-ФДГ ПЭТ/КТ при стадиях III–IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения, в том числе для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/ХЛТ, решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1 этапе) и по индивидуальным показаниям [7]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Профилактика: ПЭТ/КТ по показаниям |
| | Диагноз устанавливается на основании: инструментального обследования, включая фиброларингоскопию, пункцию узловых образований в мягких тканях шеи под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей и ЛУ шеи, компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ/КТ). Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией всего тела (ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой при стадиях III–IV в целях исключения наличия отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения, в том числе для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/химиолучевой терапии (ХЛТ) и решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1-м этапе) и по индивидуальным показаниям. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Диспансерное наблюдение: Объем обследования: ПЭТ/КТ по показаниям; |
| | Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию/ КТ, при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [5,8,12].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) |
| Злокачественное новообразование бронхов и легкого | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: ПЭТ как метод диагностики солидных очагов оценивается неоднозначно, особенно в странах с высоким бременем туберкулеза. Очаг по типу «матового стекла» характерен для аденокарциномы со стелющимся ростом, в том числе in situ. Очаги по типу «матового стекла» увеличиваются медленнее солидных очагов. При ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) такие очаги отличаются низким уровнем накопления изотопа. Субсолидный очаг имеет центральный солидный компонент и периферическую зону «матового стекла». Солидная часть очага ассоциируется с инвазивным ростом и имеет значение для определения прогноза и оценки Т-стадии опухолевого роста; - Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) проведение совмещенной позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными РФП. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: совмещенная позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (Флудезоксиглюкоза [18F)]в целом является более эффективным исследованием в сравнении с УЗИ, КТ и МРТ в выявлении распространенности опухолевого процесса, в том числе в выявлении метастазов в лимфатических узлах, солидных органах, костях и костном мозге, серозных оболочках. Применение ПЭТ/КТ-18ФДГ позволяет у 1/3 пациентов изменить стадию опухолевого процесса. Совмещенное ПЭТ/КТ-18ФДГ исследование не позволяет достоверно выявлять метастазы в головном мозге, что определяется необходимость применения МРТ или КТ с внутривенным контрастированием. При невозможности выполнения ПЭТ/КТ-18ФДГ это исследование может быть заменено КТ с внутривенным контрастированием области живота и таза в сочетании со сцинтиграфией полипозиционной костей; - Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5); - Неоадъювантная ХТ (2–4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: операцию рекомендуется выполнять через 3–8 нед с момента последнего введения химиопрепаратов. Комментарий: Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки без контрастирования и УЗИ брюшной полости, возможно УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов. КТ/МРТ головного мозга следует выполнять при наличии жалоб пациента и клинических показаний. Выполнение ПЭТ-КТ как единственного метода для идентификации новых очагов после завершения ХЛТ не рекомендовано в связи с воспалительными изменениями вследствие ХЛТ проявляющихся в увеличении поглощения ФДГ. Комментарии: рекомендуется 4 курса ХТ при контроле роста опухоли (стабилизации, полном или частичном регрессе); число курсов может быть увеличено до 6 при нарастающем объективном эффекте и удовлетворительной переносимости. При неплоскоклеточном РЛ при отсутствии признаков прогрессирования заболевания после 4–6 курсов лечения возможна поддерживающая терапия пеметрекседом**, или бевацизумабом**, или их комбинацией, если эти препараты входили в схему 1-й линии лечения. Рекомендуется для контроля эффективности лечения проводить обследование с использованием методов объективной визуализации (КТ, рентгенографии, МРТ, ПЭТ/КТ, сцинтиграфии костей скелета) до начала лечения, после каждых 2 курсов ХТ в сроки около 2 нед от 1-го дня четного курса и далее 1 раз в 6–12 нед с учетом клинических показаний. Представляется целесообразным применять тот же метод оценки, что и до начала лечения. |
C37.9, C38.1, C38.2, C38.3 | | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения проводить позитронноэмиссионную томографию костей, совмещенную с КТ всего тела (далее – ПЭТ-КТ) пациентам для исключения отдаленных метастазов, рецидива заболевания и оценки эффективности лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: новые возможности в уточнении локализации и распространенности опухолевого процесса демонстрируют совмещение технологий ПЭТ и КТ. Согласно результатам исследований, ПЭТ-КТ оказалась более эффективной в оценке статуса опухолей средостения, а также в оценке эффективности лечения и диагностике рецидивов. |
C38.1, C38.2, C38.3, C38.8, C48.0, C48.8, C62 | Герминогенные опухоли у мужчин | Лечение пациентов с семиномой. Стадии IIB, IIC, III семиномы после проведенной химиотерапии. При высоком риске хирургического вмешательства, малой вероятности достижения R0- резекции, возможна опция наблюдения с повтором ПЭТ-КТ через 3–6 мес. При сохранении накопления РФП – хирургическое лечение или биопсия. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется в качестве альтернативного метода диагностики ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в режиме «все тело».
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –1).
Комментарий: план лечения не следует составлять до получения данных о распространенности опухолевого процесса. ПЭТ-КТ является стандартом уточняющей диагностики при КМ в большинстве развитых стран. Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/КТ для оценки распространенности опухолевого процесса меняет стадию в 22 % случаев. Метаанализ 6 исследований продемонстрировал 90 % чувствительность и 98 % специфичность метода. На практике данное исследование отчасти может быть заменено выполнением КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. Если оптимальный объем лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после установления диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на рентгенографию органов грудной полости, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием – на УЗИ органов брюшной полости и малого таза. |
C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9 | Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется проведение ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в диагностике поражения плевры и в качестве контроля после проведенного лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). |
C48.0, C48.1, C48.2, C56, С57 | Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины | Инструментальные диагностические исследования. Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, с внутривенным контрастированием или без него в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: КТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. При противопоказаниях к КТ исследованию или его недостаточной информативности возможно выполнение МРТ с в/в контрастированием. При подозрении на отдаленное метастазирование возможно выполнение ПЭТ/КТ; - Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шейнонадключичной области, подмышечных, паховых лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза при невозможности выполнить КТ/МРТ/ПЭТ-КТ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: УЗИ – наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости, в полости малого таза, вторичного поражения лимфоузлов. Однако этот метод существенно уступает КТ/МРТ/ПЭТ-КТ в отношении принятия решения о первом этапе лечения. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по результатам УЗИ. |
| Гастроинтестинальные стромальные опухоли | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить пациентам позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТКТ) при сомнительных результатах компьютерной томографии для оценки метаболического эффекта лечения [15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полномтобъеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитнорезонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ: Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ и ПЭТ/КТ)- по показаниям; Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее -ПЭТ/КТ) в режиме «все тело». Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств– 5); - Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2). Неоадъювантная химиотерапия: Предоперационный этап лечения позволяет оценить ответ опухоли на полученное лечение и при необходимости сменить схему лечения. У пациентов с незначительным ответом на предоперационную ХТ менее благоприятный прогноз в отношении получения долгосрочной эффективности и увеличения выживаемости. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных. С помощью МРТ, ПЭТ/КТ, стала возможна ранняя оценка ответов на неоадъювантную химиотерапию. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП (с или без контрастирования) (ПЭТ-КТ) для оценки степени распространения РМЖ в случаях, когда стандартные методы стадирующих обследований неоднозначны, особенно при местно-распространенном процессе, когда обнаружение метастазов принципиально меняет тактику лечения. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Лечение диссеминированного рака молочной железы: Рекомендуется во время проведения горомонотерапии каждые 1-3 месяца оценивать симптомы болезни и общее состояния пациента, каждые 2-6 месяцев проводить объективную оценку эффективности проводимой гормонотерапии при помощи КТ. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Коментарии: сцинтиграфию следует выполнять каждые 4-6 месяцев, выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров является опциональным; - Рекомендуется во время проведения лекарственной терапии перед каждым циклом оценивать симптомы болезни и общее состояния пациента, каждые 2-4 цикла проводить объективную оценку эффективности проводимой химиотерапии при помощи КТ. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Коментарии: сцинтиграфию следует выполнять каждые 4 цикла, выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров является опциональным. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта |
| | Диагностика Критерии установления диагноза заболевания или состояния производится на основании: инструментально-лучевого обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную (МРТ) и/или компьютерную (КТ) томографию, позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ), совмещенную с КТ, по показаниям. Инструментальные диагностические исследования: Пациенткам с РВ при подозрении на отдаленное метастазирование должно быть рекомендовано ПЭТ-КТ с целью выявления распространенности опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Принципы лучевой терапии: Всем пациенткам с РВ при необходимости проведения лучевой терапии рекомендуется использование конформных вариантов дистанционной и контактной лучевой терапии, основанных на индивидуальном объемном планировании параметров проводимого облучения по данным современных методов медицинской визуализации, в первую очередь мультипараметрической МРТ, КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ, для обеспечения адекватных онкологических результатов лечения, его эффективности и безопасности. Конкретные методики проведения лучевой терапии зависят от локализации первичной опухоли, степени ее распространения и глубины опухолевой инфильтрации.
Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности доказательств – 5); Топографическое и топометрическое планирование лучевой терапии Топографическое и топометрическое планирование лучевой терапии к проведению дистанционной лучевой терапии проводится в положении лежа на спине или с иммобилизацией верхней и нижней части тела с помощью подголовника и подставки под колени. Возможно использование наружных и эндовагинальных рентгеноконтрастных маркеров с целью верификации нижней границы опухоли (GTV) и входа во влагалище (introittus). Для более точного оконтуривания первичной опухоли (GTV), тазовых и паховых лимфатических узлов, включаемых в облучаемый объем (СTV, PTV), возможно использование данных КТ/МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ, полученных как в ходе процедуры топометрии, так и при интеграции данных первичного обследовании с применением fusion-технологий. Профилактика: Рекомендуется использовать следующие методы после завершения лечения по поводу плоскоклеточного РВ: ПЭТ-КТ при неинформативности КТ/МРТ |
| Злокачественные новообразования влагалища | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей скелета) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для диагностики распространённости опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при подозрении на отдаленное метастатическое поражение выполняется ПЭТ-КТ; Принципы лучевой терапии: При ЛТ используются конформные варианты дистанционной и контактной ЛТ, основанные на индивидуальном объемном планировании параметров проводимого облучения по данным современных методов медицинской визуализации, в первую очередь мультипараметрической МРТ, КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ−КТ, для обеспечения адекватных онкологических результатов лечения, его эффективности и безопасности. Конкретные методики проведения ЛТ зависят от локализации первичной опухоли, степени ее вертикального распространения по влагалищной трубке и глубины опухолевой инфильтрации; Топометрическая подготовка:
• Рекомендуется топографическое и топометрическое планирование ЛТ в соответствии с ниже следующими принципами для подготовки лучевой терапии:
− топометрическая подготовка проводится в положении лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени).
− проводится с использованием наружных и эндовагинальных рентгенконтрастных маркеров с целью верификации нижней границы опухоли (GTV) и входа во влагалище (introittus). Для более точного оконтуривания первичной опухоли (GTV), тазовых и паховых ЛУ, включаемых в облучаемый объем (СTV, PTV), возможно использование данных КТ/МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ−КТ, полученных как в ходе процедуры топометрии, так и при интеграции данных первичного обследования с применением fusionтехнологий. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4). Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показанияи противопоказания к применению методов профилактики: Объем обследований при каждом посещении: − ПЭТ/КТ проводится при недостаточной информативности проведенных обследований или при подозрении на рецидив заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала хирургического и/или химиолучевого лечения. У пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания перерыв между обследованиями может быть сокращен. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: ПЭТ или ПЭТ-КТ всего тела наиболее информативны для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов; Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнять сцинтиграфию или рентгенографию костей всего тела при невозможности выполнить ПЭТ-КТ для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5); Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить ПЭТ-КТ всего тела. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Лекарственное лечение. Химиотерапия: В случае проведения ХЛТ по радикальной программе у пациенток с РШМ стадий IB–IVA рекомендуется следующий режим ХТ: цисплатин** в дозе 40 мг/м 1 раз в неделю до 6 нед на фоне ЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Перед ЛТ при необходимости выполняют КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса |
| Рак тела матки и саркомы матки | Инструментальные диагностические исследования: Всем пациенткам со ЗНО тела матки при подозрении на поражение паренхиматозных органов и лимфатических узлов (в том числе, по результатам УЗИ) рекомендуется выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ), всего тела Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).; Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ-КТ всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при ЗНО тела матки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: ПЭТ или ПЭТ-КТ всего тела наиболее информативны для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов |
| Пограничные опухоли яичников | Инструментальные диагностические исследования: Всем пациентка при подозрении на ЗНО яичника, опухолевую диссеминацию в брюшной полости рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости, КТ или МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием в целях дифференциальной диагностики заболевания, определения тактики и алгоритма лечения пациента, оценки прогноза заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: КТ позволяет визуализировать первичную опухоль, выявить диссеминацию, оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. При противопоказаниях к КТ или ее недостаточной информативности возможно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. При опухолевой диссеминации, подозрении на рак low grade возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ-КТ). |
| Неэпителиальные опухоли яичников | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам с НОЯ при невозможности выполнить КТ исследование органов грудной клетки. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения.; При подозрении на отдаленное метастазирование у пациентов с НОЯ рекомендуется проведение ПЭТ/КТ. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: ПЭТ/КТ может быть полезно у пациентов с ГОЯ для определения диссеминации процесса. Лечение остаточной опухоли после химиотерапии При наличии остаточной опухоли при дисгерминоме (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не рекомендуется, рекомендуется динамическое наблюдение. Уровень убедительности рекомендаций - 5 (уровень достоверности доказательств - С).
Комментарий: при размере остаточной опухоли >3 см возможно выполнение ПЭТ/КТ. При патологическом накоплении радиофармармацевтического препарата (РФП) в остаточной опухоли целесообразно ее удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения рекомендуется повторное ПЭТ/КТ через 2-3 месяца. При сохраняющемся повышенном уровне накопления целесообразно повторно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении или динамическое наблюдение. |
| Трофобластические опухоли | Инструментальные диагностические исследования: При рецидивах опухоли рекомендуется пациентам с метастазами в легких и/или других органах дополнительно выполняется позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТКТ) для топической диагностики резистентной опухоли и выбора тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). |
| Рак предстательной железы | Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы: Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости для исключения отдаленных метастазов у пациентов с РПЖ высокого риска прогрессирования (с суммой по шкале Глисона >7, ПСА >20 нг/мл, местнораспространенными опухолями). Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
В сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии рекомендовано проводить ПЭТКТ с 11С-холином, 18F-фторидом или МРТ всего тела, которые также позволяют диагностировать висцеральные метастазы. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Диспансерное наблюдение: У пациентов с РПЖ с отдаленными метастазами рекомендовано выполнять контрольное обследование каждые 3–6 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: минимальный объем обследования включает ПРИ, контроль уровня ПСА, гемоглобина, креатинина, щелочной фосфатазы, а также тестостерона. При необходимости рекомендовано выполнять КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сцинтиграфию костей скелета, ПЭТ-КТ |
| | Не рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным ПКР. ПЭТ/КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом ПКР после лечения или генерализованным ПКР [32, 71‒75]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: роль ПЭТ/КТ в диагностике ПКР и наблюдении за пациентами после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ/КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования. По сравнению с КТ с контрастированием ПЭТ/КТ с 18- фтордезоксиглюкозой имеет меньшую чувствительность в выявлении первичной опухоли ПКР, но бóльшую чувствительность в выявлении отдаленных метастазов. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется в качестве первичной и уточняющей диагностики всем пациентам с подозрением на РМП проведение компьютерной томографии (КТ) или МРТ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ)грудной клетки и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, печени, легких, а также выявления папиллярных структур, преимущественно в ВМП. Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Целесообразно проведение КТ с контрастным усилением, особенно в тех случаях, когда опухоль локализуется в области треугольника Льето, имеются множественные очаги или при опухолях высокого риска – вероятность поражения ВМП при этом резко возрастает [107, 108]. Метод неэффективен при оценке опухолей Та–Т3а [109]. Рекомендуется МРТ имеет более контрастное изображение органов малого таза по сравнению с КТ, обладает высокой чувствительностью и специфичностью – около 90 %. Особенно высокие показатели зарегистрированы на приборах мощностью (напряженностью поля) в 3,0 Т [110]. При четком соблюдении всех правил выполнения МРТ возможна достаточно точная оценка глубины инвазии. Наиболее значимые результаты отмечены при сопоставлении стадий Т1 и Т2 [111]. Оба метода могут быть использованы при оценке лимфатических узлов, висцеральных и костных очагов. Проведение МРТ головного мозга целесообразно только при наличии неврологической симптоматики [112, 113]. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), все чаще используется в клинической практике, но ее роль продолжает оцениваться |
| | Профилактика: Рекомендуется проводить рентгенографию легких, МРТ (при невозможности МРТ – КТ с в/ в контрастом) органов брюшной полости, осмотр у онколога для исключения метастатической болезни 1 – 2 раза в год в зависимости от рисков прогрессирования заболевания (Таблица 11) [25, 33, 35, 121, 179]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: в проспективном рандомизированном клиническом исследовании среди пациентов с УМ и высоким риском прогрессирования (N=188) показано, что выполнение МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 6 месяцев после первичного локального лечения у офтальмологов выявило у 50% пациентов асимптомное метастатическое поражение печени в первые полтора года от первичного лечения (и 12 пациентам удалось выполнить R0 резекции метастазов в печени, как единственного проявление заболевания, которое выявлено своевременно)[43, 181]. Исследование, включающее прямое сравнение МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием и ПЭТ-КТ в режиме «все тело» с ФДГ продемонстрировало большую чувствительность МРТ (67% vs. 41%, p = 0.01) |
| Первичные опухоли центральной нервной системы | Диагностика: По показаниям могут быть выполнены компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением и без него, КТ-ангиография и/или МР-ангиография, МР-трактография, функциональная МРТ (фМРТ) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, КТ-перфузия и/или МР-перфузия. Также важным дополнительным методом обследования является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ (ПЭТ/ КТ), головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.). Инструментальные диагностические исследования: По показаниям могут быть выполнены компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением и без него, КТ-ангиография и/или МР-ангиография, МР-трактография, функциональная МРТ (фМРТ) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, КТ-перфузия и/или МР-перфузия. Также важным дополнительным методом обследования является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ (ПЭТ/ КТ), головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.). Лучевая терапия: При планировании ЛТ для уточнения границ остаточной опухоли пациентам рекомендовано использовать данные МРТ с контрастированием, а также при необходимости ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.). Объем видимой опухоли (GTV) и клинический объем опухоли (CTV) определяются видом и степенью злокачественности опухоли. Отступ на планируемый объем опухоли (PTV) определяется в соответствии с характеристиками аппарата, системы фиксации и навигации [31]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). ; При первом контроле (в течение 1 мес) после ЛТ глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован МРТ-контроль через 1–3 мес. (суммарно 2–3 мес. после завершения ЛТ) в целях окончательной оценки динамики болезни [18, 32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для лучшей дифференциации послеоперационных изменений, более точного определения ложа удаленной опухоли в ряде случае при определении мишени целесообразно использовать дооперационные снимки [32]. В зависимости от локализации, объема опухоли, вовлеченности критических структур, предшествующих курсов ЛТ возможно уменьшение отступов и дозы облучения для снижения риска лучевых реакций и развития неврологического дефицита [33]. При рецидивирующем течении, агрессивном поведении опухоли возможна эскалация дозы относительно рекомендованных величин [33]. После проведения ЛТ возможно возникновение отдаленных постлучевых реакций и повреждений головного мозга, в том числе развитие лучевого некроза. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.), МР-спектроскопии, КТ-перфузии и др. Для лечения клинически значимых постлучевых осложнений возможно применение стероидной терапии и/или назначение бевацизумаба** |
| Дифференцированный рак щитовидной железы | Тонкоигольную аспирационную биопсию рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования [18]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: ТАБ может выполнять врач любой специальности, владеющий методикой ее проведения (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики). Показания к проведению ТАБ [1, 8, 17]: концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл; наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов; облучение головы и шеи в анамнезе; семейный анамнез РЩЖ; паралич голосовой складки; узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии; пациенты моложе 20 лет; изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения.; Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие изменненых
регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли [1, 8, 10]:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям. При шейно-грудной локализации метастатического процесса эти методы значительно уступают диагностическому комплексу УЗИ + ТАБ + КТ [26]. Компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография
Компьютерная томография мягких тканей шеи и органов грудной клетки рекомендуется при сомнениях в адекватной оценке распространенности заболевания при УЗИ, подозрении на прорастание трахеи, гортани, глотки, пищевода, выявления метастазов в легкие и лимфатические узлытсредостения у пациентов группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, >10 нг/мл) или с виражом антител к ТГ независимо от результатов сцинтиграфии всего тела с целью адекватной оценки распространенности заболевания [6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) |
| Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак) | Инструментальные диагностические исследования: 2.4.3. Рекомендуется пациентам с опухолью надпочечника небольшого размера (до 4 см) выполнить позитронную эмиссионную томографию с 18-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией ( ФДГ-ПЭТ/КТ), для верификации злокачественного потенциала. Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли [40-43]. Уровень убедительности рекомендаций – B, уровень достоверности доказательств – 2
Комментарий. В случае подозрения на АКР или метастазы при КТ-плотных образованиях малого размера (например, до 4 см) показано проведение ФДГ-ПЭТ/КТ, так как метод позволяет определить метаболическую активность образования. Если определяемый ФДГПЭТ/КТ накопительный критерий SUV (standartised uptake value) более 3, то вероятность злокачественного поражения превышает 80%; 2.4.5. Рекомендуется пациентам с высоковероятным или клинически и/или патоморфологически верифицированным диагнозом АКР и подозрением на метастатическое поражение костей скелета выполнить сцинтиграфию костей всего тела или ФДГ-ПЭТ/КТ для уточнения наличия/отсутствия костных метастазов, а также провести МРТ головного мозга для исключения метастатического поражения головного мозга при наличии клинически обоснованных подозрений [5,8,13]. Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5
Комментарий. Изолированные метастазы в кости и головной мозг являются редкими событиями при АКР без метастатических поражений других локализаций. Дополнительная визуализация, фокусирующаяся на этих участках, оправдана только тогда, когда имеется обоснованное клиническое подозрение или выявлены вторичные очаги иных локализаций. Следует отметить, однако, что этот вопрос в настоящее время изучен недостаточно и требуется проведения дальнейших исследований; Стадирование АКР: 2.5.1.1. Рекомендуется всем пациентам с высоковероятным или верифицированным диагнозом АКР провести тщательное топическое обследование в отношении возможных метастазов, опухолевых тромбов и местного распространения опухоли, а также стадирование опухолевого процесса для определения лечебной тактики (см. также разд. 1.5.2) Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5
Комментарий. Определение распространенности опухолевого процесса крайне важно с точки зрения выбора лечебной тактики. В спектр исследований при поиске метастазов необходимо включение КТ легких, КТ или МРТ головного мозга и брюшной полости, сцинтиграфии и МРТ костей, 18ФДГПЭТ/КТ. Для выявления опухолевых тромбов выполняется флебография забрюшинных сосудов. Послеоперационное наблюдение пациентов с АКР: 5.2.1. Всем пациентам с АКР рекомендуется регулярное обследование, включающее (1) визуализирующие исследования органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки, (2) лабораторные исследования гормональной опухолевой секреции. В течение первых 2-х лет от момента постановки диагноза после радикального хирургического лечения обследование проводят не реже 1 раза в 2-3 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 – 6 месяцев в течение последующих 3х лет. После 5-ти лет безрецидивного течения АКР интервалы могут быть увеличены до 6-12 месяцев. В случае распространенного/прогрессирующего АКР решение об оптимальной периодичности обследования принимается индивидуально; как правило, оно проводится не реже 1 раза в 2-3 месяца [1, 8, 9] (см также Приложение Б Рис 1. И Рис. 2). Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5
Комментарий. Регулярное стадирование опухолевого процесса в динамике необходимо для своевременной коррекции лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания. Определение распространенности опухолевого процесса – выявления локо-регионарного рецидива или отдаленного метастазирования – проводится на основании КТ легких, КТ или МРТ головного мозга и брюшной полости, сцинтиграфии и МРТ костей, 18ФДГ-ПЭТ/КТ. До настоящего времени нет опубликованных исследований, посвященных оптимальной периодичности обследования при АКР. В связи с этим рекомендации основаны на мнении экспертов Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology) и ENSAT. |
| Первичный гиперпаратиреоз | Инструментальные диагностические исследования: Методы второй линии диагностики – МСКТ с контрастным усилением, МРТ, 4D КТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ. |
| Опухоли невыявленной первичной локализации | Инструментальные диагностические исследования: Пациентам с предполагаемой опухолью с невыявленной первичной локализацией рекомендуется выполнение следующих диагностических процедур: Позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) или ПЭТ костей, совмещенной с КТ всего тела (ПЭТ-КТ), для выявления первичной опухоли и степени распространения болезни; при выполнении данного исследования проведение сцинтиграфии костей в режиме «все тело» (остеосцинтиграфии) нецелесообразно; Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 18 фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям Национальной комплексной сети по борьбе с раком (NCCN) от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста [16]. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30–35% случаев.; Лечение: - Лучевая терапия при невозможности применения хирургического метода может быть показана при изолированном поражении лимфатических узлов или органа при потенциальной чувствительности опухоли к облучению. Возможно применение лучевой терапии (ЛТ) и с симптоматической целью. Основным методом лечения метастатической болезни из невыявленного первичного очага является лекарственная терапия. Для оценки терапии должны использоваться те же методы лучевой диагностики и объективных измерений, что и до начала лечения. Смена режима лечения производится при доказанном объективными методами (КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ) прогрессировании заболевания. |
| | Инструментальные диагностические исследования: Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) (фтордезоксиглюкозой) для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию [1,4,8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), является высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения. Необходимо проведение ПЭТ/КТ у пациентов с ранними стадиями ЛХ, так как это позволит проводить ПЭТ-адаптированную терапию у этих пациентов. При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2).; - Пациентам с кЛХ, за исключением пациентов с кЛХ IA стадии без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ, рекомендуется получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для уточнения стадии опухолевого процесса [11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: у пациентов с кЛХ I-II стадии с поражением выше диафрагмы и без очагового поражения костного мозга по результатам ПЭТ/КТ (за исключением пациентов с изменениями в клиническом анализе крови – цитопенией и/или тромбоцитозом) допустимо не выполнять трепанобиопсию, так как вероятность выявить поражение костного мозга в этой группе пациентов при выполнении трепанобиопсии из подвздошной кости составляет 0,4%. У пациентов с выявленными на ПЭТ/КТ очаговыми поражениями костей/костного мозга проведение трепанобиопсии необязательно, кроме сомнительных случаев. У пациентов III-IV стадии, у которых не выполнялась ПЭТ/КТ, выполнение трепанобиопсии является обязательным. У детей трепанобиопсия подвздошной кости должна обязательно проводиться под общей анестезией. Всем пациентам НЛПЛХ, независимо от стадии заболевания рекомендовано патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиопсия) и цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга.; - Первая линия терапии кЛХ, ранние стадии, у пациентов 18-60 лет Ранее не получавшим лечение пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии подтвержденной ПЭТ/КТ, с благоприятным прогнозом, рекомендуется проведение 2-4 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD (доксорубицин**, блеомицин**, винбластин**, дакарбазин**) (описание режимов – см. приложение А3.1) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в режиме стандартного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю) [13,14]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: у части пациентов можно ограничиться проведением 2-4 циклов ABVD с последующей ЛТ на зоны исходного поражения СОД 20 Гр на зоны исходного поражения, при условии, что они после тщательно проведенного современного обследования с использованием ПЭТ/КТ строго удовлетворяют следующим критериям: исходно не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов (не более 5 см при КТ) и ускоренного СОЭ, негативные результаты промежуточной ПЭТ/КТ (ПЭТ-2 1-2 балла по шкале Deauville – см. приложение Г2) после 2 циклов ХТ. Для остальных пациентов этой группы предпочтение следует отдавать 4 циклам ABVD и, при полном ответе на лекарственную терапию по данным ПЭТ/КТ (1-2 балла по шкале Deauville) или КТ (остаточные образования менее 2,5 см), рекомендована ЛТ на исходно пораженные лимфатические узлы 20 Гр, а при ответе 3 балла по шкале Deauville либо остаточных образованиях более 2,5 см СОД 30 Гр.; - Ранее не получавшим лечение пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии, подтвержденной ПЭТ/КТ, и с такими факторами неблагоприятного прогноза, как ускоренное СОЭ и/или поражение 3 и более областей лимфатических коллекторов рекомендуется проведение 4 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD (описание режимов – см. приложение А3.1) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в режиме стандартного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю) [16].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Ранее не получавшим лечение пациентам 18-50 лет с верифицированной I-IIA или IB стадиями кЛХ, с подтвержденными КТ или ПЭТ/КТ массивными лимфоузлами средостения и/или Е-стадией и без тяжелых сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение 2 циклов BEACOPP-эскалированного + 2 циклов ABVD (описание режимов – см. приложение А3.1) с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения [17]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Ранее не получавшим лечение пациентам 18-60 лет с верифицированной только по данным КТ I-IIA или IB стадиями кЛХ, но не подтвержденной ПЭТ/КТ, и потому не удовлетворяющим критериям для 4 циклов ABVD, а также пациентам с коморбидностью, которым не может быть проведено 2 цикла BEACOPP-эскалированного + 2 цикла ABVD, рекомендуется проведение 6 циклов ABVD (описание режимов – см. приложение А3.1) с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения [16]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с неблагоприятным прогнозом, у которых после 2 циклов запланированной терапии выявляются опухолевые клетки в биоптате ПЭТ-позитивного резидуального опухолевого лимфоузла, рекомендуется интенсификация терапии – проведение дополнительно 2-4 циклов химиотерапии по схеме BEACOPP-эскалированный (описание режимов – см. приложение А3.1) с КТ или ПЭТ/КТ контролем после каждых 2 циклов и последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения [4,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Ранее не получавшим лечение пациентам старше 18 лет с верифицированной I-IIA или IB стадиями кЛХ с массивными конгломератами лимфоузлов в средостении и/или Е-стадией, при невозможности проведения исходного и промежуточного ПЭТ/КТ рекомендуется проведение терапии в соответствии с рекомендациями для распространенных стадий. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).; - Ранее не получавшим лечение пациентам в возрасте от 18 до 50 лет с распространенными стадиями кЛХ с симптомами интоксикации и/или с МПИ 3-7 как альтернатива режимам BEACOPP-14 или BEACOPPesc рекомендуется полихимиотерапия по схеме EACOPP-14 (6 циклов) с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером 2,5 см и более СОД 30 Гр с последующим сокращением поля облучения до размеров резидуального очага «буст» и подведением дозы 6 Гр [22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: если после окончания терапии для оценки эффективности лечения выполнялась ПЭТ/КТ, то при метаболическом ответе 1-3 по шкале Deauville достаточной является СОД 30 Гр, а при ответе 4-5 по шкале Deauville предпочтительно СОД 36 Гр или обсуждение вопроса о II линии терапии. Решение о проведении II линии терапии целесообразно принимать на основании биопсии ПЭТ+ лимфатического узла, так как частота ложноположительных результатов ПЭТ на этом этапе повышена.; - У пациентов от 18 до 60 лет с распространенными стадиями кЛХ, получивших интенсивную лекарственную терапию в полном объеме, с резидуальной опухолью ≤2,5 см и с полным метаболическим ответом по данным ПЭТ-2 и ПЭТ/КТ после окончания терапевтического лечения, рекомендуется рассмотреть вопрос о возможности отказа от лучевой терапии. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
- У пациентов от 18 до 60 лет с распространенными стадиями кЛХ, выполнивших ПЭТ/КТ до начала лечения, ПЭТ/КТ-позитивных (4-5 баллов по шкале Deauville) после 2 циклов ABVD, рекомендуется интенсификация терапии до BEACOPP-эскалированный (4-6 циклов) или BEACOPP-14 (6 циклов) (описание режимов – см. приложение А3.1) [25].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).; - Пациентам от 18 до 60 лет с кЛХ, завершившим плановую полихимиотерапию, рекомендуется локальная лучевая терапия с консолидирующей целью в следующих случаях [4,28,29]: пациентам с исходным поражением костей, в случае сохранения ПЭТ-позитивных резидуальных очагов в костях и отсутствии других проявлений заболевания - локальная лучевая терапия СОД 36 Гр на остаточные очаги; пациентам с исходным поражением позвонка с мягкотканным компонентом и неврологической симптоматикой - до СОД 36 Гр на исходно пораженный позвонок,
независимо от результатов лекарственного лечения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5); Первая линия терапии кЛХ у детей и подростков до 18 лет: Пациентам в возрасте до 18 лет с IA/B или IIA стадиями ЛХ, достигшим полного метаболического ответа (подтвержденного ПЭТ/КТ) после 2 циклов OEPA, рекомендуется проведение 1 цикла по схеме COPDAC (описание режимов – см. приложение А3.1) с последующим отказом от лучевой терапии [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5); Пациентам в возрасте до 18 лет с ЛХ с ПЭТ/КТ позитивной опухолью после 2 блока ПХТ рекомендуется лучевая терапия на первично пораженные области СОД 19,8 Гр [33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5); Пациентам в возрасте до 18 лет с экстранодальным поражением ЛХ рекомендуется проведение ЛТ в зависимости от пораженного органа [29]: Селезенка: орган считается пораженным, при наличии очагового накопления РФП при инициальном ПЭТ/КТ. При этом необходимо проведение облучения всей селезенки с учетом возможных смещений органа до СОД 19,8 Гр. Диффузное накопление РФП в селезенке не всегда считается поражением и должно обсуждаться индивидуально. Легкие: показанием к облучению легкого является сохранение в нем остаточных очагов после двух курсов химиотерапии, выявленных на первичном ПЭТ/КТ. При наличии солитарного поражения органа после 2-х курсов ПХТ – очаг облучается локально с РОД 1,8 Гр, СОД 19,8 Гр. Отступ на CTV – 1 см, плюс дополнительный отступ на PTV. При наличии двух и более очагов орган облучается тотально до СОД 12-15 Гр, РОД 1-1,2 Гр. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5); Ранее не получавшим лечение пациентам 18 лет и старше с НЛПЛХ I-II стадий с массивным опухолевым поражением и/или с симптомами интоксикации (В-симптомами) рекомендовано проведение химиотерапии по схеме ABVD в комбинации с #ритуксимабом** и лучевой терапии СОД 30 Гр [54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: ЛТ пациентам с НЛПЛХ проводится на зоны исходно поражённых лимфатических узлов, определяемых по данным ПЭТ/КТ, с отступами 2-5 см. При невозможности выполнения ПЭТ/КТ до начала лечения объём ЛТ определяется по данным исходных УЗИ, КТ. Оценка ответа на лечение при лимфомах: Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не
выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта. |
| | Всем пациентам при установлении диагноза ФЛ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) (фтордезоксиглюкозой) для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, особенно экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения. При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2). Иные диагностические исследования: Комментарии: При прогрессировании ФЛ и подозрении на развитие трансформации ФЛ (в случаях с неравномерным увеличением различных групп пораженных лимфоузлов, высоким уровнем ЛДГ или при наличии В-симптомов) целесообразно применение ПЭТ/КТ для выявления зон с вероятной трансформацией. Если интенсивность накопления препарата отчетливо различается в разных зонах, необходимо выполнение биопсии наиболее активного очага. Оценка ответа на лечение при лимфомах: Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта. |
| Лимфома маргинальной зоны | Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта |
| | Оценка ответа на лечение: Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта. Какое медицинское обследование необходимо перед началом лечения? КТ или ПЭТ/КТ, УЗИ для определения всех очагов опухолевого поражения. |
C83.3, C83.7, C85.2, C91.8 | Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная Вклеточная лимфома, лимфома Беркитта | Инструментальные диагностические исследования Всем пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) или (хуже, при отсутствии технической возможности выполнит ПЭТ/КТ) позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП для стадирования заболевания и оценки эффекта на терапию [17,18,26–28]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, особенно экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения. При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2).
Всем пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, которым не может быть выполнена ПЭТ/КТ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов [17,18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с противопоказаниями к ПЭТ/КТ и КТ, либо при невозможности выполнения ПЭТ/КТ и КТ, при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования [17]: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов, у мужчин – также яичек. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при ультразвуковом исследовании необходимо оценить периферические лимфатические узлы, внутрибрюшные, забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого таза. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными. Первая линия терапии ДВКЛ у детей и подростков до 18 лет: Пациентам до 18 лет с установленным диагнозом агрессивной нефолликулярной Вклеточной лимфомы (ДВКЛ, ЛБ или ПМВКЛ) рекомендовано проведение многокомпонентной полихимиотерапии на основе протоколов группы БФМ (см. приложение А3.1) в зависимости от групп риска (см. раздел 7.5) с включением ритуксимаба** [84]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: при сохраняющемся остаточном образовании после 4 блока пациенту рекомендовано провести контрольное обследование (ПЭТ/КТ или биопсию остаточного образования), в сомнительных случаях – обе процедуры. Если нет данных об активном опухолевом процессе, продолжают курсы АА-ВВ-СС. Оценка ответа на лечение при лимфомах: Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта |
C91.0, C91.5, C91.7, C91.8, C91.9, C83.5, C83.7 | Острые лимфобластные лейкозы | Инструментальные диагностические исследования: Рекомендуется пациентам с диагностированной ЛБЛ применение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) для стадирования заболевания [46]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: у многих пациентов с ЛБЛ, имеющих массивное поражение медиастинальных лимфоузлов исходно, после завершения ИТ при рентгенографии или КТ остаются резидуальные образования. Целью дополнительных диагностических процедур является получение ответа на вопрос, представляют ли эти образования участки некротической или рубцовой ткани, либо содержат жизнеспособные опухолевые клетки. Лучевые методы исследования, в частности ПЭТ/КТ, вероятно, полезны при стадировании заболевания. Было показано, что позитивные результаты ПЭТ/КТ позволяют с высокой вероятностью прогнозировать резидуальное или рецидивное поражение при НХЛ [95]. Лимфобластные лимфомы: Рекомендуется всем пациентам лучевая терапия резидуальных опухолевых образований
средостения [14,15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в большинстве случаев поражение медиастинальных лимфатических узлов при ЛБЛ характеризуется весьма хорошим ответом на первичную ХТ. Четкое определение резидуальной опухолевой массы средостения отсутствует; в качестве такового могут расцениваться остаточная опухоль размером >3 см, по данным КТ, и/или положительный результат ПЭТ. Лучевая терапия резидуальных опухолевых образований средостения, как представляется, является наилучшим вариантом терапии. Вопрос об оптимальной дозе в данном случае (24 или 36 Гр) остается открытым. |
| | Рекомендуется для выявления пролиферативного поражения лимфатических узлов и внутренних органов при синдроме Сезари позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП [34]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Выявление изменений лимфатических узлов или внутренних органов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании синдрома Сезари. |
CC84.5, C84.6, C84.7, C84.9, C86.0, C86.5 | Нодальные Т-клеточные лимфомы | Инструментальные диагностические исследования: Всем пациентам при установлении диагноза ПТКЛ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) или (хуже, при отсутствии технической возможности выполнит ПЭТ/КТ) позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию [1,17–19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, особенно экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у больных с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения. При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2). Оценка ответа на лечение при лимфомах Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у больных, которым не выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта |
| | Диагностика Критерии установления диагноза/состояния:
Тлеющая (асимптоматическая) ММ должна удовлетворять двум критериям:
1. Моноклональный протеин в сыворотке крови ≥30 г/л и/или 500 мг в суточном анализе мочи и/или 10−59 % клональных ПК в костном мозге.
2. Отсутствие органных повреждений (CRAB – см. симптоматическую ММ), в том числе отсутствие признаков поражения костей (что подтверждено данными магнитнорезонансной томографии или позитронно-эмиссионной/компьютерной томографии (ПЭТ/ КТ), или спиральной компьютерной томографии костей в низкодозовом режиме) и отсутствие амилоидоза. г) 1 или более остеолитических очагов, в том числе подтвержденных данными рентгенографии костей, спиральной компьютерной томографии или ПЭТ/КТ; Инструментальные диагностические исследования Всем пациентам при установке диагноза ММ перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания в качестве альтернативы КТ всего скелета для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитом с определением их размеров рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ [24].
Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5)
Комментарий: при планировании этапа высокодозного лечения с поддержкой аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками (ауто-ТГСК) динамика опухолевого процесса по данным ПЭТ/КТ имеет прогностическое значение. |
| Солитарная (экстрамедуллярная) плазмоцитома | Инструментальные диагностические исследования Всем пациентам с СП при установлении диагноза, перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания или прогрессирование в ММ для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления КП с определением их размеров рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) всего тела [16].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: в случае, если выполнение ПЭТ/КТ невозможно, рекомендуется выполнение КТ Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. Инструментальная диагностика должна включать проведение КТ в низкодозовом режиме или ПЭТ/КТ с МРТ или без нее.; Информация для пациента Солитарная плазмоцитома относится к опухолевым заболеваниям системы крови и характеризуется локальным поражением какого-либо органа. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз СП, является микроскопическое исследование образца ткани, полученной при биопсии пораженного органа. Также необходимо выполнить развернутые клинические, биохимические и иммунохимические анализы крови и мочи, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови, КТ или ПЭТ/КТ для определения очагов опухолевого поражения, исследование костного мозга. |
| Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов | Пациентам с подозрением на ХЛЛ/ЛМЛ либо с установленным диагнозом ХЛЛ/ЛМЛ, у которых имеются клинические признаки синдрома Рихтера или ходжкинской трансформации (прогрессирующий рост лимфатических узлов, потеря веса, персистирующая лихорадка без признаков инфекции, высокий уровень лактатдегидрогеназы, гиперкальциемия), рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию с применением туморотропных радиофармпрепаратов для исключения трансформации либо для выявления зон с вероятной трансформацией [21].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: при значениях SUV <5 вероятность синдрома Рихтера составляет около 3 % [22]. Для синдрома Рихтера типичны значения SUV >15 %. Если интенсивность накопления препарата отчетливо различается в разных зонах, необходимо выполнение биопсии наиболее активного узла или очага. |
