ОМC

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным закономот 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация), – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Республике Бурятия

ТФОМС РБ аккумулирует финансовые средства для функционирования системы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за эффективным использованием финансовых средств ОМС.

Адрес: 670047, г. Улан-Удэ, ул. Пирогова, 10 А
Тел.: 8 (3012) 33-42-31- приёмная; 8 (3012) 33-48-14 (факс).
Е-mail: general@tfomsrb.ru
Сайт: www.tfomsrb.ru

Порядок обращения застрахованных граждан в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия по претензиям к работе страховых медицинских организаций.

В случае возникновения претензий к работе страховых медицинских организаций застрахованные граждане могут обратиться с письменным или устным обращением лично на приём к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия по адресу: г. Улан-Удэ, ул. Пирогова 10а, тел. 8 (3012) 33-42-31 (приёмная).

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования РБ: Варфоломеев Александр Михайлович.
Прием граждан: среда с 14-00 до 16-00 часов.
Предварительная запись по телефону: 8 (3012) 33-42-31 (приёмная).

Первый заместитель директора ТФОМС РБ: Беликова Анна Олеговна

Заместитель директора ТФОМС РБ: Коробенко Людмила Андреевна
Телефон: 8 (3012) 33-40-30 или обратиться в Управление организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования РБ – кабинет № 4, в рабочие дни с 9.00 – 12.00 и с 13.00 – 17.00. Телефон: 8 (3012) 33-40-59, 8 (3012) 33-47-55.

Контакт-центр по вопросам обеспечения прав и законных интересов застрахованных лиц при получении медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования. тел.: 8-800-3012-003 (круглосуточно – звонок по России бесплатный).

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Бурятия

АСП ООО «Капитал МС» – Филиал в Республике Бурятия

Юридический адрес: 670000, г. Улан-Удэ, ул. Профсоюзная, д.10.
Директор филиала: Бандеев Борис Васильевич.
Приём граждан: вторник с 14.00ч. до 17.00ч.
Телефон: 8 (3012) 44-05-97
Приёмная: 8 (3012) 44-02-97

Первый заместитель директора: Тугдумов Баир Владиславович.
Телефон: 8 (3012) 44-02-97. Доб.1004

Отдел сопровождения застрахованных лиц: Начальник: Пахомова Ирина Петровна.
Телефон: 8 (3012) 44-25-40

Отдел по защите прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС:
Начальник: Зайкова Татьяна Викторовна.
Телефон: 8 (3012) 44-02-97

Отдел ЗПЗ и ЭКМП. Начальник: Тугдумова Клавдия Будаевна.
Телефон: 8 (3012) 44-05-30
Телефон «горячей линии»: 8-800-100-81-02 (звонок бесплатный).
Контакт-центр: 8-800-222-70-62 (звонок бесплатный).
Email: oms.buratiya@kapmed.ru
Сайт: www.kapmed.ru

Бурятский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед»
Юридический адрес: 670031, г. Улан-Удэ, ул. Бабушкина, д. 22Б.
Директор филиала: Гаврилов Юрий Анатольевич.
Приём граждан: понедельник с 14ч. до 15ч.
Телефон: 8 (3012) 37-94-14 (доб. 1001)
Приёмная 8(3012) 37-94-14

Заместитель директора: Модонов Александр Федорович.
Телефон: 8 (3012) 37-94-14 (доб. 1002)

Группа экспертной деятельности
Руководитель: Бухаева Надежда Николаевна
Телефон: 8 (3012) 37-94-14 (доб. 2400)

Отдел обязательного медицинского страхования
Руководитель: Цыренова Эржена Валерьевна
Телефон: 8(3012) 37-94-14 (доб. 1200)

Группа защиты прав застрахованных
Руководитель: Ардонова Надежда Владимировна
Телефон: 8 (3012) 37-94-14 (доб. 1400)

Специалисты: 8 (3012) 37-94-14 (доб.1201,1202,1203,1204,1205,1206, 1207, 1208, 1209)

Контакт-центр: 8-800-100-07-02 (круглосуточно – звонок по России бесплатный).
Email: uu@sogaz-med.ru
Сайт: www.sogaz-med.ru

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Право граждан на охрану здоровья, на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пункт 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Ст. 18, 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.)

Ст. 16 Федерального Закона Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». (№326 от 29.11.2010г.)

Право граждан на выбор (замену) страховой медицинской организации.

«…застрахованные лица имеют право на выбор (замену) страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС…»

Ст. 16 Федерального Закона Российской Федерации №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Право граждан на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

«…для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскуюорганизацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина)»

Ст. 19, 21 №323-ФЗ от 21.11.11 г. Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Право граждан на выбор врача.

«….в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики, (семейного врача) или фельдшера путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации….»

Право граждан на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Ст. 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.)

Ст. 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации (ч.2) (14-Ф3 от 26.01.96).

Право граждан на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Ст. 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.).